华蓥市人民医院除颤监护仪采购项目
- 2025-06-30
项目名称: 华蓥市人民医院除颤监护仪采购项目
项目编号: HYRY-CGK-202506-05
招标公司: 华蓥市人民医院
采购标的物: 除颤监护仪
项目地区：四川 广安
华蓥市人民医院除颤监护仪采购项目
（ 项目 编 号： HRY-CGK-202506-05）
询
价
通
知
书
中国 ·四川（华蓥）
采购人：华蓥市人民医院
2025年6月
第一章 询价采购公告
采购人参照政府采购相关法律法规 ， 拟对 华蓥市人民医院除颤监护仪采购项目 进行询价采购，现诚邀合格的供应商参加询价。
一、采购项目内容
1 . 项目名称： 华 蓥市人民医院除颤监护仪采购项目
2 . 项目编号 ： HYRY-CGK-202506-05
3 . 项目预算： 50000 元
4. 最高限价： 50000元
5.评标办法： 最低评标价法
二、供应商邀请方式、公告方式
本次询价邀请在 华蓥市人民医院官网 以公告形式发布。
三、询价供应商资格要求
（一） 在中国境内注册的合法企事业；
（二） 符合《中华人民共和国政府采购法》第二十二条规定的条件：
（ 1 ） 具有独立承担民事责任的能力；
（ 2 ） 具有良好的商业信誉和健全的财务会计制度；
（ 3 ） 具有履行合同所必需的设备和专业技术能力；
（ 4 ） 有依法缴纳税收和社会保障资金的良好记录；
（ 5 ） 参加政府采购活动前三年内，在经营活动中没有重大违法记录；
（ 6 ） 法律、行政法规规定的其他条件。
（三）落实政府采购政策需满足的资格要求：
1.执行政府采购促进中小企业发展的相关政策 ：本项目 不属于专门面向中小企业采购。
注：监狱企业和残疾人福利性单位视同小微企业，符合中小企业划分标准的个体工商户视同中小企业。
（四） 本项目的特定资格要求：
1．投标人为生产厂商的提供医疗器械生产许可证，投标人为经销商的提供医疗器械经营许可证或有效备案表（复印件盖鲜章）。
2．投投标产品须提供医疗器械注册证和医疗器械产品注册登记表（复印件盖鲜章，仅限医疗器械适用，若二者证件已经合一，则只需提供该产品的医疗器械注册登记证件）。
（五）本项目不接受联合体参与 。
四、递交响应文件时间
递交响应文件时间 ： 另行通知 。
五、 询价开始时间
另行通知
六、询价地点
华蓥市人民医院住院楼二楼开标室。
七、报名及询价文件获取时间、方式
1 . 报名方式
现场报名：报名时必须提供单位介绍信原件（盖鲜章）、法定代表人授权代表人委托书原件（盖鲜章）、营业执照或事业单位法人证书复印件（盖鲜章）、报名人身份证复印件（盖鲜章）及联系方式，否则视为无效报名。
2 . 报名时间： 202 5 年 6 月 30 日至 202 5 年 7 月 2 日上午 8∶00—12∶00，下午14：30—17：30（节假日除外）。
3 . 现场报名地点：华蓥市人民医院综合楼 1楼采购科（华蓥市望月街27号）。
4. 报名成功后 在华蓥市人民医院官网自行 获取电子询价文件 （ 询价采购公告附件 ）。
注： ①供应商必须如实认真填写项目信息及供应商信息，若因供应商提供的信息错误 ， 对本项目相关事宜造成影响的，由供应商自行承担责任 。
八、递交响应文件要求
响应文件必须在递交响应文件截止时间前送达指定地点 ， 逾期送达、密封和标注错误的响应文件 ， 采购人恕不接收 。
九、联系方式
采购人： 华蓥市 人民医院
联系人： 贺 先生 、 向先生
联系电话： 0826- 4822127
医院地址： 四川省广安市华蓥市望月街 27号 。
华蓥市人民医院
2025年6月30日
第二章 询价资料表
所有与本次采购有 关的事宜 ， 以本资料表规定的为准。
项目
内 容
采购 项 目
采购人： 华蓥市 人民 医院
项目名称： 华 蓥市人民医院除颤监护仪采购项目
项目编号： HYRY-CGK -2 02506 -0 5
采购预 算 及最高限价
项目采购预算： 50000 元 最高限价： 50000元
资 格证明文件
供应商必须按照要求提 供下列资格证明文件：
1 、 法定代表 人授权委托书 （ 原件，法定代表人参加无需提供，但须 提供法定代表人身份证明 书 ） ；
2 、法定代表人及授权代表身份证 （ 复印件 ） ；
3 、承诺书 （ 原件 ） ；
4 、 投标人为生产厂商的提供医疗器械生产许可证，投标人为经销商的提供医疗器械经营许可证或有效备案表（复印件） ；
5、投标产品须提供医疗器械注册证和医疗器械产品注册登记表（复印件，仅限医疗器械适用，若二者证件已经合一，则只需提供该产品的医疗器械注册登记证件）；
6 、 2 02 4 年度的财务报表 （ 资产负债表、利润表、现金流量表 ） 或财 务会计 制 度， 202 4 年以来任意 3个月缴纳税收及社保证明 （ 复印件 ） 。 202 5 年度新成立公司可不提供 ，但必须提供承诺函原件。
注 ： 1、资格证明文件为复印件的必须加盖询价供应商公章 （ 鲜章 ） 。
2、 供应商是事业单位，须提供事业单位法人证书、组织机构代码证，不 须提供税务登记证和营业执照。
3、 资格审查不通过的按无效处理。
报价
1.报价为 本项目 全包干 价 格。 2 .报价不得超过最高限价，否则按无效处理。 3 . 供应商报价应是将设备运到现场并安装调试培训结束确保正常使用的全部费用，包括设备（含备品备件）、软件系统、包装运输、安装调试、检验（测）、 软件终身维护和升级服务 、安全文明、培训、利润、税费及售后服务等与本项目有关的一切费用。本项目执行期间总价不变，采购人无需另向成交供应商支付该价款规定之外的其他任何费用。
构成询价通知 书的其他文件
询价通知书的澄清、修改及有关补充通知为询价通知书的有效组成部分，询价澄清和更正全部通过网上信息发布，在询价截止时间前，请所有获取询价通知书的潜在询价供应商自行登录华蓥市人民医院官网获取更正内容，采购人不再另行通知。询价供应商未上网查阅、下载更正公告造成的后果自负。
询价保证金
无。
文件递交
1、递交方式：询价供应商将询价文件密封 （封口签章） 送至指定地点。
2、询价文件递交截止时间：同询价开始时间。
3、投标人递交询价响应文件时须单独提供下列资料：
⑴委托代理，提供法定代表人授权书原件一份、法定代表人及被授权代表的身份证复印件各一份（加盖公章并查验授权代表的身份证原件）；
⑵法定代表人参加询价的提供法定代表人本人身份证复印件一份（加盖公章并查验原件）。
⑶投标人营业执照复印件并加盖公章（鲜章）。
否则询价响应文件不予接受。
评审方法
低价中标法，满足项目要求的前提下，单价最低者为最终成交供应商。
成交通知书
成交供应商确定后，由采购人向成交供应商发出成交通知书。
支付
采购项目验收合格后，成交供应商提供正规全额有效发票及相关支付材料至医院，医院收到支付资料后 60日内按合同约定支付采购总金额95%的货款，余款5%在设备验收合格3年后，按医院支付流程进行支付。
履约保证金
成交供应商在合同签订前向采购人缴纳采购合同金额的 5%作为履约保证金。
供应商询问、质 疑、投诉
1、采购人负责受理并答复供应商对采购文件中的资格条件、服务要求、评分办法（如有）和中标或成交结果的询问、质疑；
采购人：华蓥市人民医院
采购人地址：四川省广安市华蓥市望月街 27号
采购人联系电话：向先生 联系电话： 查看完整信息
2、质疑供货商对采购人答复不满意，或者采购人未在规定时间内作出答复的，可在规定时间内向采购人纪检监督部门提出投诉。
是否专门面向
中小企业
执行政府采购促进中小企业发展的相关政策：本项目不属于专门面向中小企业采购。
第三章 设备清单及技术参数要求
一 、 设备 内容
序号
采购品目名称
标的名称
数量
(计量单位)
标的金额 （元）
所属行业
是否涉及核心产品
是否涉及采购进口产品
是否涉及强制采购节能产品
是否涉及优先采购节能产品
是否涉及优先采购环境标志产品
1
医疗设备
除颤监护仪
1（ 台 ）
50 000.00
工业
否
否
否
否
否
二、技术要求（实质性要求）
（一）除颤监护仪 数量：一台
1.彩色电容触摸屏≥8英寸, 分辨率 ≥ 1024×768像素，可显示≥5通道监护参数波形，支持手势操作、自动亮度调节。
★2.具备手动除颤、心电监护、呼吸监护、自动体外除颤（AED）功能，AED功能适用于29天以上人群。
3 .除颤采用双相波技术，具备自动阻抗补偿功能。
4. 手动除颤分为同步和非同步两种方式，能量分 20档以上，可通过体外电极板进行能量选择，最大能量可达360J。
★ 5 .电极板支持能量选择，充电和放电三步操作，满足单人除颤操作。
6. AED除颤功能提供中文语音和中文提醒功能，对于抢救过程支持自动录音功能，记录时长≥8小时。
★ 7. 除颤充电迅速，充电至 200J≤4s。
8. 支持病人接触状态和阻抗值实时显示。
9. 提供 CPR按压干扰滤过功能，通过除颤电极片或CPR传感器自动检测按压干扰并实时滤波，减少按压中断。
10. 可选配监护功能：血氧饱和度、无创血压、呼吸末二氧化碳。
11. 标配 1块外置智能锂电池，可支持200J除颤≥300次
注：以上带 “★”的条款实质性技术参数要求，不得有负偏离；否则，视为无效响应。
四、 商务要求 （ 实质性要求 ）
（ 一 ） 报价组成 ：供应商报价应是将设备运到现场并安装调试培训结束确保正常使用的全部费用，包括设备（含备品备件）、软件系统、包装运输、安装调试、检验（测）、 软件终身维护和升级服务 、安全文明、培训、利润、税费及售后服务等与本项目有关的一切费用。本项目执行期间总价不变，采购人无需另向成交供应商支付该价款规定之外的其他任何费用。
（二）质量要求
1. 成交供应商须提供全新的 设备 ，表面无划伤、无碰撞痕迹 ； 权属清楚，不得侵害他人的知识产权。
2.设备 必须符合或优于国家（行业）现行标准，以及本项目 采购 文件规定的质量要求和技术指标与出厂标准。
3. 若 设备 质量出现问题，供应商应负责三包（包修、包换、包退），费用由成交供应商承担。
4. 货到现场后由供应商自行保管，供应商保管不当出现质量问题，供应商自行负责，采购人不承担任何责任。
5. 质保期：整机质保期 3 年，设备自带的软件系统终身免费维护升级。
（ 三 ）交货 要求
1.成交供应商交货期限为合同签订生效后 30 日内交货完毕，并在交货后 10 日内完成安装、调试和培训，设备铭牌的生产日期在合同签订之日前不超过 3个月。
2.成交供应商应将所供设备的备品备件、随机工具、使用手册、合格证明资料等交付给采购人。
3.交货地点：采购人指定地点。
（四）售后服务
1 . 质保期内出现质量问题，成交供应商在接到接到用户电话或其他形式的报修服务要求 30分钟内作出响应，8小时内维修人员到达现场，服务工程师24小时内完成维修或更换，并承担修理更换的费用，若48小时不能恢复设备使用，成交供应商须提供备用机。成交供应商未按上述约定完成服务，采购人可委托第三方维护，所产生的费用由成交供应商承担，如给采购人造成的其他所有损失均由成交供应商独立承担；质保期延长，发生1次延迟服务情况，质保期延长1个月。 如 质保期内 设备经乙方 3 次维修仍不能达到 招标文件及合同 约定的质量标准，视作乙方未能按时交货， 采购人 有权退货并追究 供应商 违约责任。 若供应商售后响应不按 终身维护，质保期外 供应商 也应按质保期内的相应时间进行维修，采购人只支付材料成本费。
2 . 成交供应商须指派专人负责与采购人联系售后服务事宜。
3 . 免费送货到医院指定地点并安装培训，直至操作人员对操作技术完全熟练为止，否则在试用期内因为操作技术原因造成设备故障，供应商负责免费维修或者更换新设备。
（五）货款支付 ：采购项目验收合格后，成交供应商提供正规全额有效发票及相关支付材料至医院，医院收到支付资料后 60日内按合同约定支付采购总金额 95% 的货款，余款 5% 在设备验收合格 3年后，按医院支付流程进行支付。
（六）履约保证金： 成交供应商在合同签订前向采购人缴纳采购合同金额的 5%作为履约保证金。
交款方式：履约保证金可以以支票、汇票、本票或者金融机构出具的保函等非现金形式提交（包括网银转账，电汇等方式）。
收款单位：采购人另行提供
开 户 行：采购人另行提供
银行账号：采购人另行提供
交款时间：成交通知书发放后，政府采购合同签订前。
履约保证金的退还：设备验收合格后 60日内退还。成交供应商递交退款材料给采购人，采购人收到退款材料后60日内一次性无息支付给成交供应商。
（七）安全责任 ：本项目实施过程中的安全责任由成交供应商全部负责，采购人不承担任何责任。
（八）知识产权 ：成交供应商应保证所提供的产品或其任何一部分均不会侵犯任何第三方的专利权、商标权或著作权。（提供承诺函）
（九）其他要求 ：其他未尽事宜由双方在采购合同中详细约定。
五、 评标办法
本项目为低价评标法，即满足要求情况下，报价最低者为 第一成交供应商。
六、询价规则
为保证本次 采购 工作的顺利进行和中标单位的供应质量，同时杜绝恶意低价中标的事情发生，特制定如下规则 ：
1.各投标人请将报价函、报价表和承诺函文件单独密封包装 一 并单独递交，并标注上项目名称、投标人名称（要求以上文件都盖鲜章）。
2.投标人供应的 货物 必须符合国家相关规定和医院要求。
3.投标（报价）者应坚持实事求是的原则，认真核算成本，做到合理报价。
4. 本次 采购 报价最低者中标。
5 .投标人现场提供资料并要求密封包装（包括资格响应文件正副本各1套、技术响应文件正副本各1套、法人身份证复印件等资料，委托人参加投标需提供法人代表委托书原件及被委托人身份证复印件，以上资料均要求加盖鲜章）。
6. 为了杜绝恶意低价中标和防止中标后因价格低，不能进行该项目而放弃该次中标，或者导致该项目以次充好、以劣充优以及不按要求进行该项目的事情发生， 成交供应商在合同签订前向采购人缴纳采购合同金额的 5%作为履约保证金 。 设备验收合格后 60日内退还。成交供应商递交退款材料给采购人，采购人收到退款材料后60日内一次性无息支付给成交供应商。
7. 合同履行期间，如果不能满足该项目供货要求，项目款不予结算，且列入医院供应商黑名单，不再允许参加医院组织的招标活动。
8. 根据询价文件要求准备响应文件 。
第四章 询价响应文件格式
一、本章所制 询价响应 文件格式，除格式中明确将该格式作为实质性要求的，一律不具有强制性，但是投标人投标文件相关资料 应当 和本章所制格式一致。
二、本章所制 询价响应 文件格式有关表格中的备注栏，由投标人根据自身投标情况作解释性说明，不作为必填项。
三、本章所制投标文件格式中需要填写的相关内容事项，可能会与本采购项目无关，在不改变投标文件原义、不影响本项目采购需求的情况下 ， 投标人可以不予填写，但应当注明。
第一部分 资格性 响应 文件格式
格式 1-1
封面：
资格性响应文件
项目名称：
项目编号：
投标人名称：
投标日期： 年 月 日
格式 1-2
一、法定代表人授权委托书（格式）
华蓥市 人民医院 ：
本授权书声明： （ 委托单位全称 ） 的法定代表人 （ 姓名 ） 代表 本公司 授权 （ 姓名和职务 ） 为本公司授权代表，就贵方 组织的有关 采 购项目 （ 项目编 号 ： ） 的询价及合同签订、执行、完成，以本单 位名义处理一切与 之有关的事务。
本 授 权书于 年 月 日签字生效，特此声明。
委 托 单位 （ 公章 ）：
法定代表人或经营者 （ 签名或盖章 ） ：
授权 代表签名：
签发日期 ： 年 月 日
注：附法定代表人、授权代表身份证复印件
格式 1-3
二、承诺书（格式）
华蓥市 人民医院：
我公司作为本次采购项目的询价供应商，根据询价通知书要求，现郑重承 诺 如 下：
一、在参加本项目 （ 项目编号： ） 投标前三年内，在政府 采购及招投标活动中无不良 行 为记录，在经营活动中无重大违法违规记录。若我 公司虚假承诺，将自行承 担 由此带来的一切后果 （ 如取消询价成交资格、没收 保证金 、法定时间内禁 止参与政府采购投标等 ） 。
二 、具备《中华人民共和国政府采购法》第二十二条第一款和本项目规定的 条 件：
（ 一 ） 具有独立承担民事责任的 能力；
（ 二 ） 具有良好的商业信誉和健全的财务会计制度；
（ 三 ） 具有履行合同所必需的设备和专业技术能力；
（ 四 ） 有依法缴纳税收和社会保障资金的良好记录；
（ 五 ） 参加政府采购活动前三年内，在经营活动中没有重大违法记录；
（ 六 ） 法律、行政法规规定的其他条件；
（ 七 ） 根据采购项目提出的特殊条件。
三、完全接受和满足本项目询价通知书中规定的实质性要求，如对询价通 知 书有异议，已经在询价截止时 间 届满前依法进行维权救济，不存在对询价通知书 有异议的同时又参加询价 以求侥幸中标或者 未 实现其他非法目的的行为。
四、参加本次 招 标采购活动，不存在与单位负责人为同一人或者存在直接控 股、管理关系的其他供 应商参与同一合同项下的政府采购活动的行为。
五 、参加本次招标采购活动，不存在和其他供应商在同一合同项下的采购项 目中， 同 时委托同一个自然人、同一家庭的人员、同一单位的人员作为授权代表 的 行为。
六、如果有《四川省政府采购当事人诚信管理办法》 （ 川财采 [2015]33 号 ） 规定的记入诚信档案的失 信行为，将在响应文件中全面如实反映。
七、响应文件中提供的能够给予我公司带来优惠、好处的任何材料资料 和 技 术、服务、商务等响应承诺 情况都是真实的、有效的、合法的。
本公司对上述承诺的内容事项真实性负责。如经查实上述承诺的内容事项 存在虚假 ， 我公司愿意 接受以提供虚假材料谋取中标追究法律责任。
投标人 名称 （ 盖章 ） ：
法定代表人或授权代表 （ 签字或签章 ） ：
投标 日期 ：
注：承诺书必须按照 格式要求签字、盖章，否则作无效处理。
格式 1-4
三、投标函
华蓥市人民医院 ：
我方全面研究了 “ 项目 ”（采购编号： ） 询价通知书 文件，决定 响应 贵单位组织的本项目 询价 。我方授权 （姓名、职务）代表我方 （供应商名称）全权处理本项目投标的有关事宜。
一、我方自愿按照 采购 文件规定的各项要求向采购人提供 本次项目 所 包含的产品 ， 投标报价以《报价一览表》为准。
二、一旦我方成交，我方将严格履行政府采购合同规定的责任和义务。
三、我方同意本招标文件依据《四川省政府采购当事人诚信管理办法》（川财采【 2015】33号文件）对我方可能存在的失信行为进行的惩戒。
四、我方为本项目提交的资格性投标文件（正本壹份、副本 贰 份）、其他响应性投标文件（正本壹份、副本 贰 份），用于投标评审。
五、我方同意本次招标的 投标有效期为 招标后 90日 。
六、我方愿意提供贵公司可能另外要求的，与投标有关的文件资料，并保证我方已提供和将要提供的文件资料是真实、准确的。
投标人名称（单位盖章）：
法定代表人或授权代表（签字或 盖 章）：
投标日期：
通讯地址：
联系电话：
传 真：
格式 1-5
四、 投标人资格、资质性及其他类似效力要求的相关证明材料
注：投标人应按招 标文件第四章相 关要求提供佐证材料，有格式要求的按格式要求，无格式要求的格式自拟。
第二部分 其他响应性文件格式
格式 2-1
封面：
其他响应性文件
项目名称：
项目编号：
投标人名称：
投标日期： 年 月 日
格式 2-2
一、 投标人诚信情况承诺函
华蓥市人民医院 ：
本单位 （投标人名称）参加 （项目名称及采购编号）的采购活动， 现根据《四川省政府采购当事人诚信管理办法》川财采〔 2015〕33号的相关规定，针 对本单位的诚信情况作出以下承诺：
我单位具有 《四川省政府采购当事人诚信管理办法》（川财采〔 2015〕33号）所规定的失信行为 次（填写失信行为的次数时，使用大写数字，如零、壹、贰、叁、肆等）。 （仅限投标 截止当日 仍在有效期的次数）
我 单位 对以上填写信息的真实性负责。如有不实，本 单位 愿承担由此产生的一切法律责任和后果。
投标人名称（单位盖章）：
法定代表人或授权代表（签字或盖章）：
投标日期 ：
附： 1.国家政府采购网政府采购严重违法失信行为记录名单截图资料（加盖供应商印章）；
2.全国企业信用信息公示系统官网查询的经营异常信息和严重违法信息截图资料（加盖供应商印章，事业单位参与不提供）；
3.信用中国网信用信息截图资料（加盖供应商印章）。
备注：供应商提供政府采购严重违法失信行为记录名单截图资料、经营异常信息、严重违法信息截图资料及信用中国网信用信息截图资料的真实性以评审委员会在评审现场查询为准。成交供应商若提供虚假信息资料，将取消其参与谈判资格，谈判保证金不予退还，并按相关规定予以处理。
格式 2-3
二、 报价承诺函
华蓥市人民医院 ：
1．我方全面研究了“ ” 询价通知书 文件，决定响应贵单位组织的 询价 。
2．我方自愿按照 询价 文件规定的各项要求向采购人提供 本次项目包含的维保服务 ，一旦我方成交，我方将严格履行合同规定的责任和义务。
3 ． 本次报价包含了 维保服务期间相关的 一切费用，成交后按该报价执行。
4 ．我方愿意提供贵单位可能另外要求的，与 本次项目包含的维保服务 报价有关的文件资料，并保证我方已提供和将要提供的文件资料是真实、准确的。
本公司对上述报价函内容真实性负责。如经查实报价函的内容存在虚假，我公司愿意接受以提供虚假材料谋取成交追究法律责任。
投标人名称（单位盖章）：
法定代表人或授权代表（签字或盖章）：
投标日期 ：
注：承诺函为范本，各潜在供应商根据报价实际情况进行修改
格式 2-4 三、报价一览表（格式）
采购项目：
项目 编号：
序号
项目名称：
投标人名称
报价
备注
1
华 蓥市人民医院除颤监护仪采购项目
注： 1.报价为本项目全包干价格。2.报价不得超过最高限价，否则按无效处理。3.供应商报价应包括利润、人工、税费等与本项目有关的一切费用，采购人无需另向成交供应商支付该价款规定之外的其他任何费用。
投标人名称（单位盖章） ：
法定代表人或授权代表（签字或盖章）：
联 系电话：
投标 日 期：
注：报 价表装入报价文件。
格式 2- 6
四、商务要求应答表
项目名称：
采购编号：
序 号
询价文件 要求
响 应 文件响应
注：供 应 商必须根据询价文件要求据实逐条填写，不得虚假响应，虚假响应的， 其响应文件无效并按规定 追究其相关责任。
投标人名称（单位盖章）：
法定代表人或授权代表（签字或盖章）：
投标日期 ：
格式 2- 6
五、投标人基本情况表（格式）
项目名称：
采购编号：
投标人名称
注册地址
邮政编码
联系方式
联系人
电话
传真
邮箱
组织结构
法定代表人 /单位负责人
姓名
技术职称
电话
技术负责人
姓名
技术职称
电话
成立时间
员工总人数：
企业资质等级
其中
项目经理
营业执照号
高级职称人员
注册资金
中级职称人员
开户银行
初级职称人员
银行 账号
技工
经营范围
备注
投标人名称（单位盖章）：
法定代表人或授权代表（签字或盖章）：
投标日期 ：
报名资料：附件一
单位介绍信
华蓥市人民医院：
兹介绍我单位同志 （ 身份证号码： ）代表本单位前往贵院办理采购项目
（ 项目编号： ）的报名等相关事宜，请予接洽。
单位 （ 盖 章 ） ：
年 月 日
附件二
报名信息登记表
项目名称
投标人单位全称
（盖章）
投标人 单位 地址
联系电话
座 机
手 机
邮 箱
投标人法定代表人或委托 代理人 签字
报名时间
其他事项
